Évtizedek óta birkózik ugyanazokkal a problémákkal az egészségügy
A hálapénzről a rendszerváltáskor egyesek azt hitték, az egészségügyi finanszírozási reformja majd magától megszünteti, ez pedig megkímélte az akkori kormányzatot attól, hogy fel kelljen rúgnia ezt a sajátos alkut az orvostársadalom és a mindenkori hatalom között. Egy friss tanulmány körüljárja, hogyan élte túl a szocializmust és a rendszerváltás óta eltelt harminc évet a szemlélet, hogy az egészségügy nem több mint költségvetési teher. Miközben körülöttünk elkezdtek befektetésként tekinteni rá.
“Itt van például a hálapénz. Évtizedek óta foglalkozunk már vele […] eredmény nélkül, […] az embernek néha már az az érzése, hogy nem is akarják megoldani, csak mindig valami formában és fórumon napirenden tartani.”
Ezek egy kórházi főorvos szavai a nyomtatott sajtóban, amik akár ma is elhangozhattak volna, de 1984-ből, a Népszabadság hasábjairól valók. Akkor is az egészségügy válságáról beszélt a közvélemény, és ahogyan most is, akkor is a hálapénzt tartották a rosszul működő rendszer egyik rákfenéjének.
A nyolcvanas évek közepe-vége felé aztán egy sor reformtervet raktak az asztalra minisztériumi és akadémiai szakértők az egészségügy – akkorra már a közbeszédet is uraló – siralmas helyzetének a kezelésére. Ezek egy része úgy-ahogy el is indult a kilencvenes években, de a hálapénz problémájával például nem foglalkozott egyik sem.
A rendszerváltás után elindult reformokat azonban nem bontakoztatta ki az azóta regnáló egyik kormányzat sem, a 2010 óta hivatalba lépett kormányok pedig egyenesen visszafordították a kilencvenes években fontosnak tartott reformok egy jó részét.
Mindezt az egészségpolitikát és egészség-gazdaságtant kutató Orosz Éva (az Abcúg korábbi interjúja vele itt olvasható) fejti ki legújabb tanulmányában az Esély szociálpolitikai folyóiratban, cikkünkben pedig bemutatjuk főbb állításait.
1. A hazai egészségügy több jelenlegi problémájának gyökerei 4-5 évtizeddel korábbra nyúlnak vissza.
Azok a problémák, amik az egészségüggyel kapcsolatban ma is szóba kerülnek: alulfinanszírozottság, az ellátás rossz minősége, hálapénz, már a 80-as években íródott elemzésekben is előkerültek.
Az egészségügy működési zavarainak legfőbb okát “az egészségügy nemzetgazdaságon belüli alárendelt helyzetében” látták az akkori szakértők, a problémát pedig a 40-es évek végére vezették vissza.
A kialakuló szocialista egészségügyi rendszer ugyanis úgy terjesztette ki az egészségügyi ellátásra való jogosultságot, hogy közben nem teremtette meg hozzá a minőségi és mennyiségi feltételeket. Miközben az állam az iparfejlesztéssel célozta meg a felzárkózást a fejlett országokhoz, az olyan “nem termelő ágazatokba”, mint az egészségügy és az oktatás alig fektetett, ezek alárendelt helyzetbe kerültek a források elosztásakor.
De az egészségügy és az oktatás még akkor is háttérbe szorult, amikor az új gazdasági mechanizmus keretében fejlesztették a jóléti rendszert. Akkor ugyanis a közvetlenül érzékelhető pénzbeli ellátásokra, az életszínvonal emelésére és a lakáshelyzet javítására koncentráltak.
Orosz Éva szerint ebben az időszakban alakult ki az a kormányzati magatartás, ami rövid távú politikai nyereségszerzésből inkább az emberek saját zsebében érezhető pénzbeli juttatásokat helyezte előnybe az egészségügybe és az oktatásba való – inkább hosszabb távon megtérülő – befektetés helyett.
“Ez a hozzááállás a politikai elit szemléletében napjainkig töretlenül fennmaradt.”
Az egészségügy tehát a hozzáférés kibővítésétől kezdve erőforrás-hiányos állapotban működött, az egészségügyi adminisztrációtól pedig azt várták el a kormányzatok, hogy az ebből adódó feszültségeket a források bővítése nélkül mérsékelje.
Ez különböző alkalmazkodási stratégiákat hívott életre. Egy 1986-os elemzés szerint
“a nem termelő szféra intézményei […] elsősorban szervezési eljárások révén, a férőhelyek számának formális gyarapításával fejlődtek. Ez egyfelől a szféra intézményeinek túlzsúfolásához, másfelől túlhasználásához és a fizikai állag romlásához vezetett.”
Ha voltak is a problémákra átmeneti megoldást jelentő intézkedések, azok is csak a rendszer fenntartásához járultak hozzá.
2. A hálapénz megjelenése is a hiány tünete, de a rendszerváltáskor sem kezdtek semmit vele
A 80-as évek egészségügyi szakértői a hálapénz megjelenését is az egészségbiztosítás kiterjesztésének idejére, és az ezt követő erőforrás-hiányos állapotra vezetik vissza. A hiányra szerintük a betegek a “borravalóval” reagáltak, ami aztán “hálapénzként” épült be az egészségügyi rendszerbe.
1952-ben például az orvosbérek emelése helyett három – de szigorúan csak három – évre engedélyezték a “borravaló” elfogadását “ott, ahol már eddig is volt”, a “nem borravalós” szakmákban pedig orvosi különpótlékot vezettek be.
Egy 1960-as jogszabály pedig egyszerűen kihagyta a kérés nélküli, utólagos hálapénzt azok közül az előnyök közül, amiket tilos volt egy orvosnak a munkájáért elfogadnia, így az gyakorlatilag megengedett lett. 1987-ben egyenesen arra kötelezték az orvosokat, hogy a hálapénz, mint “láthatatlan jövedelem” után adót fizessenek. “Ezzel a hálapénz átlényegült munkajövedelemmé.”
Amikor hiányról beszélnek, a szakértők nem az orvosok és a kórházi ágyak számának elégtelenségére gondolnak, hanem a betegellátás körülményeire, minőségére. Hiány volt például a szolgáltatásokhoz kötődő tárgyi feltételekben: műszerekben, gyógyszerekben. A hálapénzzel a beteg tehát nem magát az ellátást, hanem a jobb ellátást vásárolta meg, miközben az orvos a fizetését korrigálta.
A hálapénzt a szociológusok éppen ez utóbbi miatt a hatalom és az orvostársadalom közti “alkuként” is értelmezték: ha a mindenkori kormány békén hagyja ezt a jövedelemforrást, ennek haszonélvezői is “eltűrik egy rossz szerkezet továbbműködését”.
A hálapénz, azon túl, hogy lényegében ez tartotta életben a forráshiányos egészségügyet, leginkább negatív hatásokat produkált.
A szolgáltatások betegek közti igazságtalan elosztása és az orvosi jövedelmek közti aránytalanságok mellett a hálapénz létrehozott egy káros kettősséget a magyar egészségügyben:
“a hivatalos egészségügy mellett létezett egy eltorzított, szabályozatlan és nehezen befolyásolható piaci viszony.”
A társadalmi szolidaritás és az egészségügyi ellátáshoz való egyenlő hozzájutás pedig jórészt illúzióvá váltak a 80-as évek második felére. Egyre mélyült a szakadék az ingyenesnek mondott egészségügy és a hálapénz valósága között.
A rendszerváltáskor több okból nem nyúltak hozzá a hálapénz intézményéhez. Egyfelől, voltak, akik azt várták, hogy az egészségügy újfajta finanszírozása – áttérés az éves költségvetési finanszírozásról a “teljesítményfinanszírozásra” – majd magától visszaszorítja a hálapénzt. Hiszen a teljesítményalapú finanszírozás versenyt generál az intézmények között.
Mások viszont ahhoz az alkuhoz nem mertek hozzányúlni, amit a hálapénz jelentett a hatalom és az orvostársadalom között. Tartottak ennek politikai következményeitől.
Ennek az alkunak a megbomlása fedezhető fel abban, hogy az utóbbi években erősödött a hálapénzzel szembeni elégedetlenség mind beteg, mind orvos oldalon.
3. 1989 után maradtak a rövid távú politikai szempontok, nem javult, sőt romlott az egészségügy pénzügyi pozíciója
1992-ben az EU15 országok átlagának 48 százalékát érték el az egy főre jutó egészségügyi kiadások, 2016-ban pedig csak a 38,5 százalékát.
Ezzel a számmal mutatja meg Orosz Éva, hogy egészségügyi területen ma nagyobb Magyarország leszakadása a fejlett országoktól, mint a kilencvenes években volt.
Az egészségügy kormányzatokon átívelő alulfinanszírozottsága szerinte leginkább annak köszönhető, hogy a rendszerváltás után is fennmaradt az egészségügy alárendelt szerepe a kormányzatok szemében. Az egészségügyi adminisztrációtól pedig most sem várnak mást a kormányfők, mint a “nyugalom fenntartását”, a feszültségek csökkentését, a tűzoltást a rendszeren belül.
Miközben a nemzetközi politikai színtéren a kétezres évek arról szóltak, hogy a döntéshozók felismerték az oktatás és az egészségügy szerepét a hosszú távú gazdasági fejlődésben, és az ezekre fordított kiadásokat a humán tőkébe való befektetésként kezelték,
addig itthon a szektort érintő reformötletek nem kérdőjelezték meg az egészségügy nemzetgazdaságon belüli alárendelt pozícióját.
Még azok a reformok is, amik a 80-as évekhez képest előre vitték volna az egészségügyet, elsikkadtak a kétezres évekre.
A finanszírozás teljesítményalapúvá alakítása – brit mintára – tényleg növelte volna a versenyt. Az azt bevezető kormányzat azonban a politikai biztonság miatt igyekezett minél kisebb konfliktusokkal megúszni a változásokat. Ezért a támogatásokat kiegyensúlyozó elemeket épített be a finanszírozási rendszerbe, így viszont akadályozta, hogy a rendszerbe épített ösztönzők működésbe lépjenek.
Mindezek mellett az ellenőrzési rendszerek hiányosságai miatt sok intézmény tudta kijátszani a rendszert, például az ellátás kódolásával manipulálva.
2010 után már csak hab volt a tortán, hogy a központi kormányzat visszavette egyeduralkodó szerepét a közszférában.
• A kórházak tulajdonjogát visszavette az intézményeket a 90-es évek óta üzemeltető önkormányzatoktól, ezzel az EU-ban példátlanul központosított egészségügyet hozott létre.
• Az Országos Egészségpénztár korábban az egészségügyi finanszírozás autonóm szerve volt, ezt az autonómiát azonban fokozatosan leépítették a Fidesz-kormányok. Az OEP hatáskörét végül az Emberi Erőforrások Minisztériuma vette át 2017-ben.
A 80-as évekhez képest pedig bejött egy új szereplő a képletbe: a magánszektor megjelenése az egészségügyben.
“A magánszektor kínálatának és igénybevételének a bővülése (elsősorban a járóbeteg-ellátásban, képalkotó diagnosztikában, egynapos sebészetben) a 90-es évek eleje óta tartó folyamat, ami látványosan gyorsult fel az elmúlt évtizedben. Ennek rendszerszintű következményei rendkívül ellentmondásosak.”
– magyarázza a szerző.
Hogy a közfinanszírozási egészségügy problémái miatt egyre többen vesznek igénybe magánellátást, az mérsékli ugyan valamelyest a közszektor feszültségeit. Ugyanakkor hozzá is járul ahhoz, hogy a rendszer továbbra is alulfinanszírozott maradhasson – tartósítva vagy tovább fokozva a hozzáférés és a minőség problémáit. A magánegészségügy munkaerő-elszívó hatása pedig közvetlen negatív hatás.
Ezen hatások ellenére – írja Orosz -, “úgy tűnik, hogy a kormányzat hallgatólagosan egyre inkább átengedi a magánszektornak a meghatározó szerepet az egészségügy átalakításában. Azt remélve, hogy így a felelősséget el tudja hárítani, továbbá, hogy fő prioritását, a költségvetésből az egészségügyre fordított kiadások jelenlegi alacsony szintjét fenn tudja tartani.”
Rendszerszintű megoldást viszont – állítja – a magánszektor térnyerése sem jelenthet, mert a súlyos és drága betegségek esetében még a középosztály magasabb jövedelmű rétegei sem tudnák megfizetni az ellátás költségeit. A magánszolgáltatók ezért nem is kínálják ezeket az ellátásokat.
